טיפול דינמי קצר מועד במתבגרים

המאמר עוסק בטיפול דינמי קצר מועד ובמידת התאמתו למתבגרים. הטענה המרכזית המוצגת במאמר היא שאף שמרבית הטיפולים המתקיימים בפועל, ובכלל זה טיפולים של מתבגרים, הם קצרי מועד, החשיבה ואופן העבודה במרחב הטיפולי אינם מבוססים דיים על עקרונות הטיפול הקצר. המחבר מציג את העקרונות המאפיינים את הטיפול הדינמי הקצר ואת הרציונל להתאמתו של המודל לעבודה עם מתבגרים

טיפול דינמי קצר מועד הינו גישה טיפולית המבוססת על התיאוריה האנליטית הקלאסית וניזונה מכל קשת התיאוריות הדינמיות. מטפלי הגישה עושים שימוש בהבנה האנליטית את נפש האדם, בהמשגה האנליטית ובטכניקות טיפוליות דומות, אך כל אלה מותאמים למסגרת טיפולית (setting) ייחודית התחומה בזמן. ההבדל המרכזי בין גישה זו לגישה הדינמית הקלאסית הוא שגישה זו מטילה ספק בנחיצותה של רגרסיה עמוקה בטיפול כדי להוביל לשינוי באישיותו ובתפקודו של המטופל.

תולדות הטיפול הדינמי הקצר הן ארוכות מכפי שידוע לנו. למעשה הטיפול הקצר התחיל אצל פרויד עצמו, בעיקר בטיפוליו הראשונים, שלרוב לא נמשכו יותר משלושה חודשים. תיאורי המקרה שלו כוללים טיפול בן פגישה אחת במהלך טיול ביער עם נערה מתבגרת (קטרינה), טיפולים נוספים של שתי פגישות (ברונו ולטר), של ארבע פגישות (גוסטב מאהלר), או של ארבעה חודשים (הנס הקטן) (ויניקוט, 2009א; שפלר, 2003).

עם זאת, כאשר במקביל להתפתחות התיאוריה של פרויד הונחו היסודות לתיאוריה של הטיפול הקצר, ובייחוד כאשר הגישה החדשה "העזה" להישאר תחת הכותרת "פסיכואנליזה", ניהל פרויד מלחמת חורמה נגד המחדשים. מלחמת חורמה זו כללה בין השאר את סילוקו של אחד מהם – אוטו ראנק – מהחברה הפסיכואנליטית. ראנק היה בין הראשונים שיצאו כנגד הבנתו של פרויד. הוא בחר להדגיש את טראומת הלידה כמרכזית עבור ההתפתחות הפסיכולוגית, ומתוך כך את הפרידה ולא את ההיבט היצרי-מיני, ואת היחסים הבין-אישיים הנוכחיים ופחות את אירועי העבר. נוסף על כך, ראנק הגביל את משך הטיפול לתשעה חודשים. עקרונות אלה עמדו מן הסתם בניגוד לתפיסתו של פרויד. במאמרו "אנליזה סופית ואין סופית" מנהל פרויד ויכוח עם ראנק ועם עמדותיו על יעילות הטיפול הקצר, אם כי אינו נוקב בשמו המפורש (פרויד, 2002). עובדה מעניינת היא שאחרים, שהמשיכו לפתח את אותם הרעיונות של אוטו ראנק אך קראו לגישתם "פסיכותרפיה" ולא "פסיכואנליזה", לא נרדפו על ידי פרויד.

לא אכנס במאמר זה לרצף ההתפתחות ולהיבטים ההיסטוריים והתיאורטיים. אסתפק בציון העובדה, כי בסוף שנות ה-60 ובתחילת שנות ה-70 של המאה ה-20, בעקבות עבודותיהם של מאלאן, דבנלו, סיפניאוס ומאן, הטיפול הדינמי קצר המועד זכה להכרה כישות מזוהה בפני עצמה, למרות ההתנגדויות ולמרות ההתייחסות אליו כאל בן חורג של הטיפול הארוך (Shefler, 2000; יבלון, 2008).

ברצף היסטורי זה, וכחלק מתפיסה ועמדה טיפולית שיש לה משמעות רחבה יותר, הייתי רוצה להדגיש כי התפתחות הטיפול הדינמי הקצר מבוססת על פסיכואנליטיקאים אורתודוקסים, שחיפשו פתרונות למטופלים שלהם, שצורכיהם לא יכלו לקבל מענה בגישה הקלאסית ארוכת הטווח. מטפלים אלה בחרו שלא לכפות את הגישה האורתודוקסית על מטופלים שהיא אינה מתאימה להם, אלא להתמודד עם מגבלותיה (Mann & Goldman, 1982).

כדי למקם בתוך המרחב הטיפולי את הטיפול הקצר בכלל, ואת הטיפול הדינמי הקצר בפרט, מן הראוי לציין כי על פי נתונים מחקריים, הרוב המוחלט של הטיפולים הפסיכולוגיים הינם קצרי מועד מבחינת משכם. עם זאת, הם אינם מנוהלים ככאלה ואינם נתפסים ככאלה בתודעתם של המטפל ושל המטופל. למשל, טיפול בן 25-20 פגישות אינו נתפס בקרב מטפלים כמסגרת זמן המחייבת חשיבה של טיפול קצר תחום בזמן, אולם למעשה זה מספר הפגישות הממוצע בטיפול הדינמי קצר המועד. מן הסתם, אנו מבינים כי למשך הטיפול יש השפעה על המרחב הטיפולי ועל המתרחש בו, אך אנו לוקים בהיעדר התייחסות מספקת להשפעותיו של משך הזמן על הטיפול, כמו גם לאפשרות להשתמש באלמנט הזמן כתרפויטי בפני עצמו.

להלן כמה נתונים סטטיסטיים, שיש בהם כדי לעורר התייחסות מעמיקה לממד הזמן בטיפול ולהשלכותיו האפשריות על התהליך ועל עמדת המטפל (יבלון, 2008): כ-35% מהטיפולים מופסקים אחרי שתי פגישות בלבד, וכ-90% מהטיפולים נמשכים פחות מ-25 פגישות. נוסף על כך, 75%-50% מהמטופלים מראים שיפור ניכר בטווח של 6-3 חודשים, כלומר 25-15 פגישות. בסקר רחב שנערך בקרב 4,000 מטפלים אמריקנים, 82% מהם דיווחו שבמסגרת עבודתם הקלינית הם מטפלים בטיפול קצר כלשהו (שפלר, 2003). לנוכח נתונים אלה נראה שהיקף הטיפול הקצר גדול יותר משנדמה.

המסקנה העולה מנתונים אלה היא שחלק ניכר מהמטפלים עוסקים בטיפול קצר מועד ללא הכשרה מספקת. חלקם עושים זאת מחוסר ברירה, בלחצם של המעסיקים ושל קהל הלקוחות, וחלקם אינם מודים בכך שהם מטפלים בטיפולים קצרי מועד אף שכאמור הם מקדישים לטיפולים אלה נתחים משמעותיים מזמנם. לרבים מהמטפלים יש מגוון התנגדויות כלפי הטיפול הדינמי הקצר. ויצטום ודנסברג (1986) מונים רשימה ארוכה של סיבות להתנגדויות אלה, הקשורות להתפתחות ההיסטורית של הגישה, אך לא פחות מכך לעובדה שהטיפול האנליטי הקלאסי השתרש בתודעה כטיפול המחייב זמן בלתי מוגבל המאפשר למטפל להיות בעמדה נינוחה. טיפול קצר, לעומת זאת, דורש מהמטפל עבודה קשה, אינטנסיבית ואקטיבית, הבנה מהירה של משמעות החומר העולה, ונטילת סיכון בנוגע לסיכויי ההצלחה.

טיפול דינמי קצר מועד: קצר או מקוצר?

כאשר דנים בקיצור משך הטיפול, עולות שאלות בנוגע לצורך בוויתור על חלקים מהטיפול הארוך, "הזהב הטהור" כהגדרתו של פרויד (שפלר, 2003). על מה אנו בעצם מוותרים? עם מה אנו נשארים? מה מדגישים ומה עובר טרנספורמציה במעבר בין הטיפול הארוך לטיפול הקצר? שאלת הוויתור היא אחת הנקודות המורכבות עבור המטפלים בטיפול הדינמי הקצר. הדרישה לוותר על מה שלכאורה נתפס כפתרון טיפולי שלם מעלה התנגדויות רבות בקרב המטפלים, אולם למעשה ולמרות המשאלה לקיומו אין מסגרת טיפולית היכולה לתת מענה טוטלי ושלם לעמדה אומניפוטנטית זו.

ההכרה בכך שאין באפשרותנו להשיג הכול היא מרכזית בכל טיפול, אך בטיפול הקצר היא קריטית. כמו הלל בתלמוד הבבלי שנענה לבקשת הנוכרי ללמוד את כל התורה על רגל אחת, תוך שהוא מגדיר בשפת הטיפול הקצר תמה מרכזית שקיומה מחזיק את כל התורה – "מה ששנוא עליך אל תעשה לחברך" – כך אנו נדרשים להתמודד עם התפיסה שניתן להנחיל את "הזהב טהור" שיש בידינו, גם בתנאים שאינם בהכרח תנאי הטיפול הארוך.

אל מול השמרנות הגורסת כי לא ניתן לקיים טיפול דינמי, אלא אם כן הוא אינו מוגבל בזמן, עולה האפשרות לקיימו בזמן מוגבל, ויותר מכך – להפוך את גבול הזמן לאלמנט תרפויטי. ההכרה בגבול הזמן כמייצג מציאות רחבה הרבה יותר מאשר גבול הזמן הקונקרטי, והיכולת להסתגל ולגייס כוחות לשם יצירת איזון נפשי במתח שבין "השגת הכול" וסיפוק "עקרון העונג", היא האלמנט התרפויטי שלאורו קיים ציר התפתחותי אנושי מתמשך. לשם השגת איזון זה, אנו נדרשים לוותר על עמדה נוקשה כמו זו של שמאי בסיפור התלמודי, שבמסגרתה הוא משלח מעל פניו את הנוכרי על בקשתו (יבלון, 2008).

המטפל והמטופל נדרשים להשלים עם הוויתור על השגת הכול ולהסתפק בחלקי, אך חלקי כזה שהוא עיקרי, מרכזי ובעל ערך. ממש כפי שאמירתו של הלל הינה עולם ומלואו והיא טובה דיה כדי לעמוד על טיבה של תורת ישראל. ההדגשה על תמה זו, של ויתור על "השגת הכול", והסתפקות בעיקר, מרכזית בעיניי, שכן היא משקפת את המאבק הקונפליקטואלי ששותפים לו, אם כי לא באופן זהה, המטפל והמטופל המתבגר.

לנכונותו וליכולתו של המטפל לקבל את המציאות, שאינה מאפשרת בהכרח להגיע אל המרחב הטיפולי האופטימלי לכאורה של "הזהב הטהור", השפעה בעלת משקל על המתחולל במרחב הטיפולי, שכן היא מכניסה את השותפים להתמודדות מודעת יותר, גם אם מתסכלת, עם הקונפליקט החריף המתקיים בין האשליה שהכול אפשרי למציאות המפגישה עם הבלתי אפשרי. מכאן נובעת העמדה כי איננו עוסקים בטיפול ארוך שמקוצר או מקוצץ תוך כדי הסתפקות בחלק ממנו, אלא בעמדה טיפולית בעלת מאפיינים ייחודיים ומובהקים המלווה בטכניקות התערבות ייחודיות, ובכך מעמידה את עצמה כמודל היונק מהגישה האנליטית אך בעל ייחודיות נפרדת.

מאפייני הטיפול הדינמי הקצר

להלן אציג בקצרה את המאפיינים המרכזיים של הטיפול הדינמי הקצר, המשותפים למודלים השונים.

1. התיאוריה העומדת בבסיס הבנת הבעיה היא הפסיכואנליזה במובן הרחב של המונח. בדומה לטיפול הדינמי הארוך, לא מדובר בתיאוריה אחת בלבד, אלא ישנן תיאוריות שונות הבוחנות ומדגישות היבטים שונים במרחב הטיפולי.

2. נעשה שימוש בטכניקות פסיכואנליטיות, אם כי לעתים בהדגשה שונה על תזמון השימוש או על היקפו. לדוגמה, השימוש בפרשנות הוא מרכזי, אך הוא מכוון להדגשת החלק ההעברתי של כאן ועכשיו, מתרחש כמה שיותר קרוב לתחילת הטיפול ואף במהלך הריאיון הראשוני, ומתמקד בתמה מוגדרת מראש.

3. הטיפול מוגבל בזמן. מספר הפגישות נע בין 40-12, ובמקרים רבים יש גם הגדרה מראש של מועד הסיום. המשמעות היא כי הפרידה וסיום הטיפול הם נושאים הנמצאים במוקד החשיבה והעיסוק למן הרגע הראשון.

4. ההערכה הפסיכו-דינמית בשלב האינטייק היא בעלת מאפיינים שונים מאלו שמוכרים מהטיפול הארוך: האינפורמציה נאספת באופן ממוקד ומכוון, המאפשר לאתר את המוקד הטיפולי המרכזי, להעריך את מידת ההתאמה של הפונה לגישה, וליצור מרחב לברית טיפולית מהירה.

5. זיהוי המוקד הטיפולי והגדרתו מאפשרים לארגן באופן יעיל ובהיר את ההבנה הקלינית של האינפורמציה הנאספת בתהליך האינטייק והטיפול, ומהווים מסגרת המכוונת את ההקשבה של המטפל ואת ההתערבויות הטיפוליות באופן מותאם יותר למטרות הטיפול. ברוב הגישות נוהגים להגדיר מוקד אחד בלבד, אף שיכולים להיות כמה מוקדים.

6. התאמת הפונה לגישה נעשית על פי קריטריונים המתייחסים לאיכותם של כוחות האגו ולעוצמתם, למשל: היכולת ליצור קשר, זמינותה של המערכת הרגשית, מידת המוטיבציה לשינוי, רמת המודעות הפסיכולוגית, היכולת להתמודד עם פרידה, מידת הנכונות להשקיע משאבים רגשיים בהתקשרות לזולת, ועוד. קריטריונים נוספים הם יכולתו של המטפל לאתר מוקד טיפולי דינמי, אבחנה נוזולוגית, וכן קריטריונים חיצוניים כגון זמן וכסף, מידת רצונו של המטופל בטיפול קצר, וכדומה. בפועל, מחקרים מראים כי 80-40 אחוז מהאנשים, המתאימים לטיפול בכלל, מתאימים לטיפול דינמי קצר מועד (Shefler, 2006).

7. עמדת המטפל היא אקטיבית ונועדה בעיקר לשמור על המוקד המוגדר. לעתים היא גם ישירה ומכוונת.

המודל של מאן

מבין כל התיאורטיקנים של הטיפול הדינמי הקצר, אתייחס במאמר הנוכחי בעיקר למאן ולגישתו הנקראת "פסיכותרפיה מוגבלת זמן", תוך התמקדות בחלק הרלוונטי במיוחד למתבגרים. חלק זה עוסק במשמעות של גבול הזמן ובאחד הקונפליקטים המרכזיים האופייני למתבגרים. ההיבט המרכזי שמדגיש מאן הוא השימוש באלמנט הזמן כרכיב טיפולי (Mann & Goldman, 1982; שפלר, 2003). עבור מאן, הטיפול הקצר והפוטנציאל הטיפולי נשענים על הקונפליקט האינהרנטי בין הזמן הנצחי לזמן האמיתי, בין מסגרת זמן חסרת מגבלות, כמו זו המאפיינת את הילדות – "זמן אמא", לבין דרישות המציאות והמגבלות הקיימות בזמן של המבוגרים – "זמן אבא".

ניתן לומר שלפי מאן, עצם הטיפול הוא סיומו. מאן רואה בסיום, ומכאן בגבול הזמן, מנוף עיקרי להנעה אינטנסיבית של תהליכי עיבוד ושינוי בזמן קצר. עבורו, גבול הזמן מייצג באופן רחב יותר את נוכחות עקרון המציאות לעומת עקרון העונג במרחב הטיפולי. עיקרון זה מגביל את הכניסה לרגרסיה עמוקה, שאמנם חיונית בגישה האורתודוקסית, אך איננה רצויה בטיפול הדינמי הקצר. בהיבט זה, נוכחותה של המציאות בחדר הטיפולים מווסתת את רמת הרגרסיה והתלות, ומזמינה את כוחות האגו לעבודה.

המציאות כצלע שלישית בדיאדה אם-ילד, או במקבילתה מטפל-מטופל, איננה תמה חדשה בהמשגה האנליטית. החיוניות של עקרון המציאות בחיי הנפש, והמעבר מהדיאדה אל הטריאדה – אל השלישי – האחר, הם קריטיים לגדילה ולהתפתחות, וטומנים בחובם את ההבחנה בין התפתחות בריאה לפתולוגית. במונחים של המשולש האדיפלי הפרוידיאני, הנכונות והיכולת לוותר על המשאלה להיות בן הזוג של ההורה מהמין השני, לוותר על כל אשר אני חושק בו ולקבל את העובדה שיש מציאות מגבילה, שאני יכול וצריך להסתגל אליה, היא המפתח להתפתחות בריאה. התייחסות מקיפה יותר לאותה תמה היא זו של לאקאן, באמצעות מקומו של "שם האב" – הפונקציה המרכזית של האחר המשמעותי. כך גם ה"שלישי" בשפתו של גרין, שהמשיג את הרעיון הלאקאניאני בהיבטים קונקרטיים ומופשטים (לכמן, 2007).

אני מזכיר את התיאורטיקנים הללו כדי להדגיש את הקשר הרחב יותר לעמדתו של מאן, על מקומו ותפקידו התרפויטי של הזמן הקצוב וסיום הטיפול, סיום שמאן תופס כביטוי הפונקציה של עקרון המציאות, של השלישי האחר, החיוניות בדינמיקה המשולשת של מטפל-מטופל-מציאות. נוכחותו של היבט זה בטיפול ושמירה אקטיבית עליו הינה אחד מעמודי התווך של הטיפול הדינמי הקצר. בסיס לידתה של הגישה כרוך בספקות של מייסדיה בצורך ברגרסיה בטיפול. טענתם הייתה כי כדי להוביל לשינוי, אין בהכרח צורך ברגרסיה של המטופל, ובטח לא ברגרסיה עמוקה, כפי שגורסת הגישה האורתודוקסית.

מאן מבנה את התהליך הטיפולי, כך שנושא הסיום יהיה נוכח החל מראשיתו. בהתאם לכך, כבר בהגדרת החוזה הטיפולי נקבע מועד הסיום – בתום 12 מפגשים. בחלקו הראשון של הטיפול, מועד הסיום מלווה את המוקד הטיפולי באופן לטנטי, ונמצא אולי יותר בראשו של המטפל. בהדרגה, הוא מקבל מקום מרכזי וגלוי יותר בשיח המתנהל בין הצדדים.

באופן סכמטי, ובהתאם לתפיסה הנ"ל, מאן מחלק את הטיפול לשלושה שלבים: שלב "ירח הדבש", שבו נושא הזמן לטנטי ואינו מדובר באופן ישיר; לאחר מכן שלב "האמביוולנטיות", שבו עולה ההכרה בגבול הזמן ובמציאות המגבילה את היכולת להשיג הכול; ולבסוף שלב "הפרידה", שבו גבול הזמן וכניסתו של עקרון המציאות (לעומת הפנטזיות הכל יכולות) הופכים למרכזיים ומשתלבים במוקד שהוגדר בתחילת הטיפול. אל מול עיקרון זה של המציאות המגבילה, הווה אומר הזמן האוזל, מתקיים תהליך תרפויטי של ארגון והתארגנות נפשית לנוכח הפער בין "הכול אפשרי" ל"בלתי מושג" ולתהליכי האינדיבידואציה והאוטונומיה של המטופל. כמובן שתהליך זה רלוונטי במיוחד למתבגר, המתמודד עם קונפליקט זה כשלב התפתחותי בחייו.

עבור מאן, מעבר לחשיבות המרכזית שיש למוקד הטיפולי, ההתמודדות עם ההתאמה של המטופל המתבגר לפער שבין עולמו הפנימי הרוצה להתענג, ל"שלישי" באשר הוא, היא תמה טיפולית נוספת, המובנת בטיפול וחיונית לעיבוד. חוסר התייחסות לתמה זו הוא בבחינת התעלמות מציר מרכזי ומהשפעתו על ההתפתחות הנפשית של המטופל, בעיקר על זו של המתבגר.

מאן מציע מערך מובנה שיעזור לאתר את המוקד הטיפולי. בין היתר הוא מתייחס לקיומם של ארבעה קונפליקטים אוניברסליים, שבאמצעותם בא לידי ביטוי "הכאב הכרוני המתמשך" של המטופל. מונח זה משקף את מצוקתו המתמשכת של המטופל, בניגוד למצוקה רגעית או לרובד תגובתי, זמני וארעי. ההבחנה חשובה משום שהטיפול מכוון להתמודד עם תמה מרכזית בחיי המטופל ומיועד להשפיע על הסתגלותו של המטופל בתחומים מרכזיים של חייו ותפקודו.

1. תלות לעומת עצמאות.

2. אקטיביות לעומת פסיביות.

3. הערכה עצמית תקינה לעומת הערכה עצמית לקויה.

4. אבל או צער לא פתורים או מושהים.

קונפליקטים אלה מובחנים זה מזה אך יכולים להיות גם חופפים זה לזה בהיבטים מסוימים. לא אכנס לכך במאמר הנוכחי, אלא אתמקד בשניים מהם הרלוונטיים לאוכלוסיית המתבגרים: הקונפליקט בין תלות לעצמאות וההתמודדות עם אבל.

המתבגר נמצא בשלב התפתחותי שבו הוא נאבק להשגת נפרדות ולהגדרה מחודשת של עצמו כנפרד מהדמויות הראשוניות ומהתלות הנפשית בהם. בלוס (Blos, 1967) מגדיר תקופה זו כשלב שני של "ספרציה אינדיבידואציה", המהווה בתפיסתו גם הזדמנות שנייה ואחרונה לתיקון. במרכזו של שלב זה מתקיים מאבק בין עמדה נרקיסיסטית אומניפוטנטית, שבמסגרתה המתבגר מאמין כי הוא יכול להשיג הכול, לבין מציאות שמבהירה כי ישנם דברים שאינם ברי השגה. במילים אחרות, מתקיים מאבק על כניסתו של עקרון המציאות, הלוא הוא "השלישי", למבנה הנפשי של המתבגר, כתהליך העשוי לקבוע את מיקומו בציר בריאות-פתולוגיה.

באשר להתמודדות עם אבל, במסגרת משימתו ההתפתחותית נמצא המתבגר בתהליך של אבל ופרידה מכמה דברים: מהגוף הילדותי, מהדו-מיניות הילדותית (במסגרת גיבוש הזהות המינית), משרידי הפנטזיות של גילוי עריות במסגרת הקונפליקט האדיפלי, מהתפיסה של הורי הילדות הכל יכולים, ומתפקידי הילדות שלו, שבהם הוא רגרסיבי, תלותי ופסיבי.

על רקע אתגרים אלה, וההדגשים שאותם מזמן הטיפול הדינמי המוגבל בזמן, המתבגר מסומן כמטופל מועדף בגישתו של מאן, או במה שהוגדר קודם לכן כ"טיפול בפרידה". התאמתו של המתבגר לגישה תואמת את תפיסתו של בלוס (Blos, 1967), הרואה במתבגר מי שנאבק "להיות נפרד אך בד בבד נאהב". היא תואמת גם את גישתו של ויניקוט (2009ג), שלפיה מתבגר נמצא בעמדה שבה "יש להגן בכל מחיר על מה שהוא באמת אישי, מה שמרגיש ממשי, גם אם פירוש הדבר עיוורון זמני לערכה של הפשרה". בד בבד מציין ויניקוט את מורכבות התהליך, שכן "זהו אושר להיות חבוי, אך אסון לא להימצא". אמירה זו מזכירה לי את משחק המחבואים שבו הילד מתחבא מחבר או מההורה המחפש אותו, בעוד זה האחרון צועק לו "השמע קול" או משהו דומה. לבסוף, כשאינו שומע את הקול המכוון למציאת הילד, או שומע, אבל לא מצליח לפענחו כראוי, הוא "מוותר" על מציאתו של הילד. בין שוויתור זה הוא אמיתי ובין שהוא חלק מהמשחק, בשלב זה הילד יוצא ממחבואו בקול תרועה ומגלה את עצמו, שכן "לא להימצא", לכאורה "לנצח במשחק", כרוך באכזבה נוראית שהוא אינו יכול לעמוד בה. הוא מתחבא ובו בזמן מצפה למציאתו.

ההכרח להסתגל באופן בריא לפשרה הנדרשת מול מציאות מגבילה, השונה מהמשאלות ומהפנטזיות הילדותיות האומניפוטנטיות, הוא עיקר החיבור בין מודל הטיפול הקצר למתבגר ולעולמו הנפשי.

המתבגר בטיפול

במסגרת עמדתו הקיומית של המתבגר, ועיסוקו בגיבוש אישיותו המבודדת וביצירת נפרדות, ההצעה המונחת לפניו בטיפול היא ליצור קשר אינטימי קרוב, החושף אותו בפני אחר, ועוד יותר מכך בפני אחר מבוגר. מבוגר זה מייצג את כל מה שהוא רוצה להגדיר את עצמו אחרת ממנו, מבוגר שהוא מנסה להסתתר מפניו ובעצם גם מפני עצמו.

ויניקוט (2009א) מדבר על המתבגרים כמי שנמנעים מטיפול פסיכואנליטי, אף על פי שהם מגלים עניין בתיאוריות פסיכואנליטיות, משום ששמירה על הבידוד האישי שלהם היא חלק מהזהות שלהם ומגיבוש של טכניקה אישית לתקשורת, שאינה מובילה לפגיעה בעצמי המרכזי. בתנאים כאלה קל לנו פעמים רבות לומר שהמטופל כלל אינו מתאים לטיפול, בייחוד לא לטיפול פסיכודינמי אלא לכל היותר לטיפול התנהגותי. "מתבגרים", אנו נוטים לומר, כשהבעת ייאוש על פנינו, "אין מה לעשות, זה הגיל"…

האחריות, או הכישלון, מיוחסים למטופל ולא לנו. המיתוס של המטופל המתאים והתהליך הטיפולי המושלם דומיננטי בתודעה שלנו, אך לא בהכרח נכון למציאות חדר הטיפולים. אי-ההיענות של המתבגר לטיפול נתפסת פעמים רבות כהתנגדות, כבריחה לבריאות, ועוד מונחים כהנה וכהנה, אבל אנו מתקשים לראות, כפי שוויניקוט מציע לנו, כי זו דרכו של המתבגר לתקשר, כי זוהי טכניקה אישית לתקשורת.

למעשה, האחריות להתמודדות, להתאמת הטיפול למטופל, מוטלת עלינו. השאלה היא כיצד אנו מתמודדים עם מציאות שאיננה בהכרח בשליטה שלנו, בלי לוותר על הכול, אך עם נכונות לוותר על משהו. במובנים רבים, כך עשו מייסדי הטיפול הדינמי הקצר, בעת שהתאימו את התיאוריה האנליטית למטופל ולצרכיו, ולא כפו עליו הר כגיגית את גישתם האורתודוקסית.

הנכונות לנקוט גישה זו היא בעלת השפעה רבת משקל על יכולתנו לפגוש את המתבגר ולהבין אותו, וגם על יכולתנו לחבור אליו ולהשאירו בטיפול. האנקדוטה שלהלן מדגימה את הרעיון הוויניקוטיאני על אודות המתבגר "הפועל להיות חבוי, אך זה אסון עבורו אם לא יימצא", המהווה טכניקה אישית לתקשורת: נערה המתגוררת בפנימייה לנוער במצוקה השתתפה בלהקת נוער, ובמסגרת זו הופיעה עם הלהקה מול קהילות יהודיות באירופה. לאורך מסע ההופעות היו עימה עימותים למיניהם, ולקראת אחת ההופעות היא סירבה לעלות לבמה, התבודדה, הסתגרה בחדרה וניתקה מגע עם הסובבים. במילים אחרות, היא הפגינה בדרמתיות רבה את היותה נפרדת ובודדה – מבודדת. למחרת, מנהל הפנימייה, שיש לו קשר מתמשך ומשמעותי עם הנערה, הזמין אותה לשיחה על אשר התרחש, כדי לשקול להפעיל כלפיה סנקציות מתאימות. היא אמרה לו: "האמת היא שכלל לא היה אכפת לי להופיע, אפילו רציתי בכך מאוד. התנהגתי כך כי רציתי שאתה תבוא לדבר איתי. הייתי זקוקה לדיבור איתך ולא באת". במילים אחרות, "למרות כל המאמץ להראות ולהפגין אי-שייכות ונפרדות, כל שרציתי הוא להשתייך, להיות בקשר". הערנות למה אומר לנו המתבגר, ואיך אנחנו צריכים ליצור מרחב מותאם עבורו ולשמוע אותו על כל חלקיו, הינה המשימה והאחריות של המבוגר הנמצא עם המתבגר-המטפל.

הסיטואציה שבה המטופל המתבגר מבהיר לנו באופנים שונים שהוא כאן רק כי שלחו אותו, לחצו עליו, התנו משהו בהגעתו לטיפול, והוא בכלל לא רוצה בכך, מוכרת לרבים מאיתנו. לאחר התשה ארוכה, כשאנו מצליחים בכל זאת ליצור עימו קשר, מעבר לחומות הבדידות שהוא יוצר ונאבק על קיומן, לעתים גם כאשר הוא זה שביקש להגיע, עולה השאלה: לכמה זמן ניפגש? מזווית הראייה שלנו, התמונה המתקבלת היא פעמים רבות סבוכה ומורכבת. ברור לנו שנדרשת עבודה מתמשכת וארוכה, אולם אם נגיד זאת נסתכן בנשירה. כל עוד סוגיית הזמן לא עולה, מתאפשר הקשר.

מוקש תפיסת הזמן של המתבגר פועל כעת במרחב שנוצר והוא בקדמת הבמה, בייחוד כשהמוטיבציה לטיפול איננה גבוהה. מוקש זה "מתפוצץ" במפגש עם תפיסת הזמן של המטפל, המעוגנת בתפיסת מרחב הזמן של "הזהב הטהור", ובעקבות ההתפוצצות – הווה אומר הודעה דרמתית, לעתים כעסנית, של המתבגר שאינו מוכן להיות כאן לאורך זמן – הצדדים יוצאים מהמפגש בתחושת חוסר אונים, כישלון, חוסר יכולת ואי-התאמה. המטפל מפספס את ההזדמנות להבין שיש כאן "מתבגר מבודד" שרוצה וצריך את הבדידות והריחוק מהאחר, אך בד בבד "לא להימצא על ידי אותו אחר הינו אסון בשבילו". במקרים מסוג זה, אי-הנכונות של המטפל לפשרה בממד הזמן על כל רבדיו עומדת כמכשול לטיפול. אולי יעזור לנו בנקודות שכאלה לחשוב על המתבגר שמולנו כעל הילד ממשחק המחבואים או הנערה מהפנימייה. הוא מתחבא אך רוצה להימצא.

בנקודה זו חשוב להדגיש: המתח העדין המשותף למתבגר, למטפל ולתהליך הטיפולי אינו קשור לפשרה על מהות הטיפול, שכן יש בו עבודה אינטנסיבית על המוקד הטיפולי, או בשפתו של מאן, על הכאב הכרוני המתמשך; הפשרה הינה על משך הזמן ועל החלקיות החשובה שתושג, לכאורה מול מושלמותו של התהליך. כפי שהמתבגר עושה את הפשרה בין נפרדות לשייכות, בין אישיות מבודדת לזו שהכרחי למצוא אותה, ובשלבים שונים הוא לא פה ולא שם, אבל כן נמצא בשניהם באותה נקודת זמן, כך גם הטיפול, המטפל והמטופל, והיכולת שלנו להחזיק שני מושגים שלכאורה סותרים זה את זה: טיפול דינמי קצוב בזמן.

במובנים רבים הטיפול הקצר מאפשר למתבגר להיכנס למרחב הטיפולי עם פחות חשש לאבד את הבידוד האישי שלו, שכן המרחב מוגבל בזמן, אקטיבי, ישיר ומוגדר. כל אלה עוזרים להכיל את הקונפליקט שהוזכר בין הבדידות ההכרחית להימצאות הנדרשת.

בלוח הזמנים שלנו ובתפיסת הזמן של המתבגר, יש ליצור ברית טיפולית מהירה. אם הברית לא תיווצר במהרה היא לא תתקיים. כיצד יוצרים את הברית? על מה היא מבוססת? מאן מציע ליצור את הברית דרך ההסתכלות המשותפת בכאב הכרוני המתמשך. אם לא ניגע בו ומהר, המתבגר לא בהכרח ייתן לנו הזדמנות שנייה להתקרב אליו, ויישאר עם האסון של לא להימצא. עם זאת, חשוב להדגיש שיש לעשות זאת בזהירות.

אנו נדרשים להתאים את העמדות שלנו בנוגע לקצב בניית המרחב הטיפולי והברית הטיפולית בהתאם למטופל שאנו פוגשים, בייחוד כשמדובר במתבגר. עלינו להרהר בעמדה שלפיה איננו יכולים להשיג הישגים משמעותיים בזמן קצר ולערער עליה. עמדה זו עוצרת בעדנו להעז להחזיק בכאב כבר בפגישה הראשונה. זאת בעיקר משום שאופציה רלוונטית זו אינה נמצאת בתודעתנו. עם זאת, עבור המתבגר פעמים רבות זהו צורך חיוני.

הצורך בברית טיפולית מהירה ונגיעה בכאב הכרוני המתמשך מאתגרים אותנו להסתכלות ספציפית על כל מטופל ולבדיקה למי באמת יש צורך בקצב איטי – לנו או למטופל. אחת המכשלות בכל טיפול, שבוודאי מוקצנת עם מתבגרים, היא האפשרות שהמטופל מזמין אותנו, במודע או שלא במודע, להיכנס לעולמו, וההימנעות שלנו מכניסה לעולמו מעבירה לו מסר, גם אם שגוי, שאנו חוששים ואולי אף מאוימים מכניסה זו. כפי הנראה, זה אחד השלבים שבהם המטופל נושר מהטיפול, גם אם הוא ממשיך להיות נוכח בו פיזית.

עמדה זו בנוגע לזמן הינה אבן יסוד בטיפול הדינמי הקצר ואינה חריגה בחשיבה האנליטית. אוגדן (2001) מעלה תמיהה על ההימנעות ממתן אינטרפרטציה העברתית כבר במפגש הראשון, כמו גם בשלבי הטיפול האחרים. הוא אינו רואה כל דבר תמוה בכך ש"האנליטיקאי ינסה לדבר עם המטופל על מה שכה מפחיד, מרגש, מאכזב, חסר תוחלת וכדומה" (בתוך מערכת היחסים האנליטית). הוא ממשיך ואומר שהפגישה אינה נראית לו שלמה אלא אם כן הוא פנה באופן כלשהו לחרדה המתעוררת במטופל. להבנתי, אוגדן מזמין אותנו להיכנס לעולמו של המטופל ולראות בהגעתו לטיפול הזמנה שלנו להיות עימו בעולמו. את הבנתנו על עולמו אנו מבטאים באמצעות הכלי המרכזי העומד לרשותנו לפי התפיסה הדינמית: הפרשנות. הפרשנות על ההעברה היא זו שמכניסה אותנו לעולמו של המטופל, ואת עולמו של המטופל למרחב המפגש הבין-אישי של היחסים המתקיימים במרחב הטיפולי כאן ועכשיו. מטפל שלא עושה זאת נמנע למעשה מהזמנת המטופל ועלול להעביר את המסר שהוא חושש להיות שם.

הפנטזיה של המטפל, שהוא יכול לדעת הכול ואז התערבותו תהיה "נכונה/מלאה", היא מכשול לא פחות קטן עבורו מאשר הפנטזיה של המתבגר האומניפוטנטי החושב שהוא יכול להשיג הכול. ההבנה שחשוב לא ליפול למלכודת זו והצניעות הנדרשת מהמטפל בעניין היותו "היודע" גם היא אינה חדשה בחשיבה האנליטית.

הוויתור על השגת הכול

איעזר שוב בוויניקוט כדי לאתגר את עצמנו עם הרעיון של ויתור המטפל על הפנטזיה של השגת הכול, הנדרש בעבודה קצרת מועד. ויניקוט (2009ב) מדגיש את אי-המושלמות של האם כהכרחית להתפתחות התינוק, ומכאן ההקבלה למיקומו של המטפל עבור המטופל ועבור המרחב הטיפולי. "הכישלון המותאם" בטרמינולוגיה שלו הוא המאפשר את קיומה המציאותי של האם, קיום שבעקבותיו מתרחשת התנועה מתלות לעצמאות, בתנאי שהיא מתרחשת במינון הנכון, בסביבה ובתנאים בעלי פוטנציאל התפתחותי תרפויטי. זהו אותו פוטנציאל שלהבנתי מדבר עליו מאן במודל שלו לטיפול הקצר, אם כי הוא משתמש במושגים אחרים.

הוויתור על השגת הכול, כמו גם קבלתו של גבול הזמן כמניע את עמדת המטפל, מקבל משמעות נוספת בעמדה הוויניקוטיאנית, כפי שמעלה זאת גרובס (Groves, 1996): "ויניקוט, בעיקר כאשר התבגר, הכניס לכל פגישה סוג מסוים של אקטיביות שהפכה כל פגישה לחשובה כאילו הייתה הפגישה האחרונה".

עמדתו של ויניקוט על ציר זה כוללת אמירות נוספות בשבח אי-המושלמות ההכרחית בטיפול. לטענתו, החלק בטיפול החשוב למטופל "אינו הדיוק של הפרשנות, אלא יותר הנכונות של האנליטיקאי לעזור, יכולתו להזדהות עימו, וכך להאמין במה שנחוץ לו ולהיענות לצורך שלו […] מעשה הפרשנות ללא קשר עם תוכנו, מבטא עניין משותף". ברצף היגיון זה הוא אף ממשיך ואומר: "אם אינני נותן פירוש, המטופל מתרשם שאני מבין הכול. במילים אחרות דווקא בזה שאינני קולע בדיוק למטרה, או אפילו טועה, אני שומר על מאפיין חיצוני כלשהו" (ויניקוט, 2009ג).

המרחב הטיפולי, הסטינג ועמדת המטפל בטיפול הדינמי הקצר בהתייחס לגבול הזמן מכניסים למרחב הטיפולי משתנה חיוני שהוא מעבר להזמנה לדיאדה מאגית ורגרסיבית. בכך, להבנתי, המסגרת מציעה למתבגר מרחב טיפולי מאפשר והזדמנות לקשר משמעותי שיש בו פחות חשש מאובדן בדידותו-נפרדותו.

ויניקוט מדבר גם על הלגיטמיות ואף על ההכרח שהמטפל יוכל לשנוא את המטופל, כמשתנה המאפשר את הנפרדות ההכרחית בין השניים (פיליפס, 1999). לעניין גבול הזמן, הוא מציין כי השנאה באה לידי ביטוי בין היתר בשמירה על גבול הזמן של הפגישה. אולי יש מקום לחשוב גם על שנאת המטופל המתבגר כלפי הטיפול וכלפי המטפל כשנאה השומרת על הנפרדות החיונית עבורו. השנאה וביטויה בגבול הזמן הידוע והמוגדר של הטיפול היא משתנה חשוב עבור המתבגר לוויסות הרגרסיה המאיימת הטמונה בקשר.

כפי שהידיעה של המטפל שגבול זמן הפגישה ישחררו מהעול המוטל עליו במערכת יחסיו עם המטופל אל נפרדותו החיונית, שנאת המתבגר כלפי הטיפול, החושף אותו ומאיים על נפרדותו, יכולה להיות נסבלת עבורו בעקבות הידיעה כי הטיפול מוגבל בזמן, וככזה הוא מאיים פחות על בדידותו החיונית ומאפשר לו להיות בקשר.

סיכום

הממצאים המחקריים מעידים כי הרוב המכריע של הטיפולים המתקיימים הם קצרי מועד, אך למרות עובדה זו המטפלים אינם לומדים מודל עבודה זה ואינם שולטים בו. נתונים אלה מראים, כי למרות שכיחותו הגבוהה של הטיפול הקצר, מרחב טיפולי זה אינו ממצה את הפוטנציאל שבו, שכן לרוב יש התעלמות מהשפעתו של גבול הזמן על התהליך הטיפולי, ולא נעשה שימוש בזמן ובגבולותיו כרכיב תרפויטי. רכיב זה, יחד עם מאפיינים נוספים של הטיפול הקצר, יכולים לאפשר למרחב הטיפולי להיות יעיל יותר עבור המטופל. היבט זה של גבול הזמן והשימוש בו כרכיב תרפויטי מודגש אף יותר בעבודה עם מתבגרים, שכן הם מצויים בשלב התפתחותי שבו הם מתמודדים עם הצורך לעזוב את עמדתם התלותית, הרגרסיבית והכל יכולה, ונדרשים להתאים את עצמם למציאות המגבילה ולכללי מציאות המחייבים ויתור על העמדה הילדית. על רקע קונפליקט התפתחותי מובנה זה, המתבגרים מאותרים כאוכלוסיית יעד מועדפת לטיפול קצר מועד, בעיקר בשל גורם הזמן על משמעותו הסימלית הרחבה, והיכולת להשתמש בו כרכיב תרפויטי.

בטיפול הדינמי הקצר טמון פוטנציאל טיפולי המגביר את יעילות המרחב הטיפולי בכלל (גם אם עקרונותיו ייושמו על מרחב טיפולי שאיננו קצר) ועבור המתבגר בפרט. העמדה המזהה כי המטפל, המטופל והטיפול שותפים ומתמודדים עם קונפליקט מרכזי המיוצג דרך גבול הזמן, יוצרת מרחב טיפולי מותאם וייחודי עבור המתבגר, שבו הוא יכול לעשות שימוש יעיל ומיטיב.

מקורות

אוגדן, ת' (2001), הקצה הפרימיטיבי של החוויה, עם עובד, עמ' 128-143.

ויניקוט, ד.ו (1945א).התפתחות רגשית פרימיטיבית. בתוך ע' ברמן (עורך), עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 48-61) תל אביב: עם עובד, 2009.

ויניקוט, ד.ו (1945ב). שנאה בהעברה הנגדית בתוך ע' ברמן (עורך), עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 62-75) תל אביב: עם עובד, 2009.

ויניקוט, ד.ו (1945ג). מתלות לקראת עצמאות בהתפתחות היחיד. בתוך ע' ברמן (עורך), עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 274-278). תל אביב: עם עובד, 2009.

ויצטום א' ודסברג ח' (1986). קשיים ביישום שיטת הטיפול הדינמי הקצר: התנגדויות המטפלים, שיחות, כרך 1 חוברת מספר 1 עמ' 17-22.

יבלון, י' (2008), הסיפור הטיפולי – קצר אך לא מקוצר, טיפול דינמי קצר מועד. נדלה מאתר שפ"י משרד החינוך . http://cms.education.gov.il/NR/rdonlyres/BEF76EC0-EF95-4698-863A-6F59758021BC/90205/hasipurhatipuly.pdf

לכמן, ה' (2007), סופיות הטיפול כ"שלישי" בדינמיקה: מטפל-מטופל-מציאות. פסיכואקטואליה, גיליון ינואר עמ' 34-39.

פיליפס, א' (1999), ויניקוט, הוצאת דביר: תל אביב. (עמ' .(139-151

פרויד, ז' (2002). אנליזה סופית ואינסופית בתוך ברמן, ע. ושמיר א. (עורכים), הטיפול הפסיכואנליטי (עמ' 201-226). תל אביב: עם עובד.

שפלר, ג' (2003). עוד על פסיכותרפיה מוגבלת זמן, האוניברסיטה העברית ירושלים: מאגנס.

תלמוד בבלי, שבת ב,ה (דף לא,עמוד א).

Blos, P. (1967), The second individuation process of adolescence. The psychoanalytic study of the child, 22, 162-186.

Fonagy, P., Roth, A. & Higgitt, A. (2005). Psychodynamic psychotherapies: Evidence–based practice and clinical wisdom. Bulletin of the Menninger Clinic, 69 (1), 1-58.

Groves, J.E. (ed) (1996) Essential Papers on Short-Term Dynamic Psychotherapy ( p. 447) (New York University Press).

Malan, D.H. (1963) , A Study of brief psychotherapy. New York :plenum press.

Mann, J., & Goldman, R. (1982). A Casebook in Time Limited Psychotherapy, New York: Mcgraw-Hill.

Shedler, J. (2009). The efficacy of psychodynamic psychotherapy, American psychologist, 65 (2), 98-109.

Shefler, G. (2000), Time-limited psychotherapy with adolescents. The Journal of Psychotherapy: Practice and Research, 9, 88-99.